スポーツ保険申請 2026.05.122026.05.13 氏名【漢字】 必須 ふりがな 必須 年齢 必須 —以下から選択してください—3歳4歳5歳6歳7歳8歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳以上 性別 必須 —以下から選択してください—男女 郵便番号 必須 住所 必須 連絡先 必須 —以下から選択してください—携帯自宅勤務先 電話番号 必須 ※日中のご連絡先。 連絡先２ (任意) —以下から選択してください—携帯自宅勤務先 電話番号 事故の内容 事故の年月日 必須 活動区分 必須 —以下から選択してください—団体活動中団体活動場所への経路往復中 何時頃 必須 事故の場所 必須 事故の詳細状況 何をしているとき/例・床の練習中に 必須 何が起きて/例・転倒して 必須 どのようになったのか/例・骨折をした 必須 傷病の種類 怪我の部位 大分類 必須 —以下から選択してください—頭・首胸・腹・背・腰・臀部右腕・右肩左腕・左肩右脚左脚全身不明 怪我の部位 中分類 必須 —以下から選択してください—頭眼・歯・口・耳・鼻顔(上記を除く)・首鎖骨胸腹背腰骨盤臀部股肩二の腕肘前腕(肘から手首までの間)手首手(平・甲)手指太もも膝下腿(膝から足首までの間)足首アキレス腱足(甲・裏)足指 ケガの症状 —以下から選択してください—切り傷・すり傷挫傷(打撲・打ち身)骨折脱臼脱臼骨折捻挫肉離れじん帯損傷腱断裂神経損傷その他不明 入院の有無(見込み含む) 必須 —以下から選択してください—有無 備考 (任意)
