スポーツ保険申請

ケガをされた方
氏名

メールアドレス

性別
選択してください。男女

郵便番号

住所

電話番号　日中のご連絡先
選択してください。携帯自宅勤務先



事故の内容
事故の年月日

時間　おおよその時間で構いません。

活動区分
選択してください。団体活動中団体活動場所への経路往復中

事故の場所

事故の詳細状況
何をしているとき/例・床の練習中に

何が起きて/例・転倒して

どのようになったのか/例・骨折をした

傷病の種類

ケガの部位
大分類
選択してください。頭・首胸・腹・背・腰・臀部右腕・右肩左腕・左肩右脚左脚全身不明

中分類
選択してください。頭眼歯口耳鼻顔(上記を除く)首鎖骨胸腹背腰骨盤臀部股肩二の腕肘前腕(肘から手首までの間)手首手(平・甲)手指太もも膝下腿(膝から足首までの間)足首アキレス腱足(甲・裏)足指

ケガの症状
選択してください。切り傷・すり傷挫傷(打撲・打ち身)骨折脱臼脱臼骨折捻挫肉離れじん帯損傷腱断裂神経損傷その他不明

入院の有無(見込み含む)
選択してください。有無

個人情報の取扱いについて
本件に関する個人情報は、東京海上日動火災保険株式会社に送信され、 保険引受の判断および損害サービスの提供 （関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間での確認を含みます。） を行うために利用させていただきます。